ࡱ> JLI)r9bjbj.B4h4h EEEEEYYYY$}$YV&B<~ %%%%%%%$\),\%iE%EE&dddREE%d%ddr$T9%0~#%m%&&0V&+%n,:n,9%n,E9%4d%%*:V&n, c :& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........... (dane wBa[ciciela) & ................... 2022 r. (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & .... URZD GMINY W BROKU PLAC KOZCIELNY 6 07-306 BROK WNIOSEK ZgBaszam ch usunicia wyrobw azbestowych: znajdujcych si na budynku gospodarczym/mieszkalnym/gara|owym* zBo|onych na posesji: adres ..................................................................................................; z dziaBki o numerze ewidencyjnym: & & & & & , obrb & & & & & & & & & ; Rodzaj wyrobw azbestowych: pByty faliste / pByty pBaskie / inne wyroby* Ilo[ wyrobw azbestowych& & & & & & m2/ton* w tym: znajdujcych si na dachu & & & & & & & m2/ton* zBo|onych na posesji & & & & & & & & & m2/ton* O[wiadczam, |e jestem wBa[cicielem wyrobw azbestowych, znajdujcych si na w/w dziaBce i prosz o uwzgldnienie mojego zgBoszenia w planowanym dofinansowaniu. & & & & & & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis) O[wiadczam, |e: 1. Podane we wniosku odpady zawierajce azbest pochodz z pokry dachw budynkw znajdujcych si na terenie gminy Brok. 2. Wyra|am zgod na wykonanie na nieruchomo[ci stanowicej moj wBasno[ wszelkich prac niezbdnych przy demonta|u i zaBadunku azbestu. 3. Wyra|am zgod na przeprowadzenie kontroli w trakcie rozpatrywania wniosku i realizacji zadania. 4. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych na cele zwizane z prowadzonym postpowaniem o udzielenie i rozliczenie dotacji na demonta|, odbir, transport i unieszkodliwienie odpadw zawierajcych azbest z terenu gminy Brok ze [rodkw Wojewdzkiego Funduszu Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie. 5. UzyskaBem(am) lub uzyskam prawomocn decyzj administracyjn w zakresie przebudowy lub rozbirki budynku, ktrej elementem jest usunicie pokrycia dachowego wykonanego z wyrobw zawierajcych azbest, od wBa[ciwych organw administracji architektoniczno  budowlanej najpzniej w terminie przystpienia do planowanych prac. 6. DokonaBem(am) lub dokonam zgBoszenia planowanych prac w zakresie wymiany pokrycia dachowego z wyrobw zawierajcych azbest, w terminie nie krtszym ni| 30 dni przed ich rozpoczciem, od wBa[ciwych organw administracji architektoniczno  budowlanej. 7. W okresie obejmujcym bie|cy rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzajce go lata kalendarzowe otrzymaBem/ nie otrzymaBem* pomocy de minimis w rolnictwie / ryboBwstwie*. 7. Znane mi s skutki skBadania faBszywych o[wiadczeD wynikajcych z art. 233 Kodeksu karnego. & & & & & & & & & & & & & & & & & $Z\^     0 2 Z \ ^ . $ & ^`l$h*6CJ]aJh*CJaJ h*H*h*5>*\h*56>*CJ\aJh*56>*\ h*5\hjhcGh*CJaJh*D$\ 2 \ ^ . $ & l$ & F dh7$^`a$ 7$^ $7$a$$7$a$7$dh7$$"XZ\N&P&~&&&) $*$a$gd [ $*$a$gd [7$$7$a$$7$a$$7$a$ "68DVXZ\&(&*&D&L&N&P&|&~&&&&(())****~*˾϶ h [h [CJPJaJnH tH h [PJnH tH h [h [PJnH tH h [h [5PJnH tH h [CJaJh*6CJ]aJUh*h*CJaJh*5CJ\aJh [CJaJh [h [5CJ\aJh*CJaJ) (czytelny podpis) * niewBa[ciwe skre[li OBOWIZEK INFORMACYJNY Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej:  RODO informuj, |e: Administratorem PaDstwa danych jest Gmina Brok, Plac Ko[cielny 6, 07-306 Brok tel. 297457554, mail:  HYPERLINK "mailto:sekretariat@brok.pl" \h sekretariat@brok.pl, reprezentowana przez Burmistrza Gminy Brok. Administrator wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych, z ktrym mog si PaDstwo kontaktowa we wszystkich sprawach dotyczcych przetwarzania danych osobowych za po[rednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl. PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane w celu realizacji zadania  Usuwanie wyrobw zawierajcych azbest z terenu Gminy Brok (art. 6 ust. 1 lit. b RODO). PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane przez okres niezbdny do realizacji ww. celu z uwzgldnieniem okresw przechowywania okre[lonych w przepisach szczeglnych, w tym przepisw archiwalnych. PaDstwa dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany, w tym nie bd podlega profilowaniu. PaDstwa dane osobowych nie bd przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujcy Uni Europejsk, Norwegi, Liechtenstein i Islandi). W zwizku z przetwarzaniem PaDstwa danych osobowych, przysBuguj PaDstwu nastpujce prawa: prawo dostpu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), wsytuacji, gdy uzna Pani/Pan, |e przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych (RODO); Podanie przez PaDstwa danych osobowych jest obowizkowe. Nieprzekazanie danych skutkowa bdzie brakiem realizacji celu, o ktrym mowa w punkcie 3. PaDstwa dane zostan przekazane podmiotowi zewntrznemu na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a tak|e podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisw prawa. & & & & & & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis) ~******+Z+\+,,,,...0..//0z0|00112V2X2222D3F33344556666h78$8t8v8x8溟ссh [h [PJnH tH  h [h [CJPJaJnH tH 5jh [h [>*B*CJPJUaJnH phctH ,h [h [>*B*CJPJaJnH phctH (h [h [CJOJPJQJaJnH tH 1jh [h [CJOJPJQJUaJnH tH 0)\+,0./|01X22F3356v8x8z88l9 $7$a$gd [ $7$a$gd [$d*$a$gd [ d*$gd [$ & Fd*$a$gd [m$$ & F7d*$^7a$gd [m$$ & F7d*$^7a$gd [m$x8z88F9H9b9h9j9l9n9p9r9(h [h [CJOJPJQJaJnH tH h [CJaJh [6CJ]aJh [h [h [5aJnHtH l9n9p9r97$ d*$gd [$d*$a$gd [,1h. A!"#n$% #x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 6/6 WW8Num1z0 OJQJ^J6/6 WW8Num1z1 OJQJ^J*/* WW8Num2z0*/!* WW8Num2z1*/1* WW8Num2z2*/A* WW8Num2z3*/Q* WW8Num2z4*/a* WW8Num2z5*/q* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z86/6 WW8Num1z2 OJQJ^JL/L Domy[lna czcionka akapitu1N/N Znaki wypunktowaniaOJPJQJ^JRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyd */* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks! $^JD"D Akapit z list"^]`PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] (B~*x8r9)l9r9 ? k  X8@0(  B S  ? _Hlk72222996 _Hlk6857956 _Hlk268865 _Hlk10190918 _Hlk271688 _Hlk7432589 _Hlk10191065J f{|:K ||:XZ:Jo  ' .    >    > bw?a#NzJ ^`OJQJ^J ''^'`OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J _ _ ^_ `OJQJ^J%   ^ `OJQJ^J% / / ^/ `OJQJ^J   ^ `OJQJ^J% ^`OJQJ^J%P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`PJ^J)^`5CJOJQJ)$ ^$ `)@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.bwa#NWW8Num1R*Kgj?@BCDEFGHKRoot Entry F0~#M1Table",WordDocument.BSummaryInformation(9DocumentSummaryInformation8ACompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q